協議不成立，或自受理請求之日起逾二個月未成立協議，受理補償請求之機關應逕行核定補償金額，並以書面載明下列事項：
一、請求權人之姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。請求權人為法人或其他團體者，其名稱、主事務所或主營業所及代表人之姓名、身分證明文件字號、住所或居所。
二、有法定代理人或委任代理人者，其姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。
三、參加協議機關之名稱及所在地。
四、協議事件之案由及案號。
五、協議之處所。
六、協議不成立之事由。
七、逕行核定補償機關及逕行核定補償金額。
八、減輕或免除補償金額之事由等其他重要事項。
九、表明其為行政處分之意旨及不服行政處分之救濟方法、期間及其受理機關。
十、年、月、日。
前項核定補償處分，準用前條第二項送達之規定。