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勞工保險爭議事項審議辦法第4條

第一章總則

審議申請書應載明下列事項，由申請人或代理人簽名或蓋章：
一、被保險人及申請人之姓名、出生年月日、住、居所、身分證明文件字號。如係投保單位申請，應記明名稱、保險證字號、地址及負責人姓名。
二、收受或知悉勞保局原核定之年月日。
三、申請審議之請求事項。
四、申請審議之事實及理由。
五、證據，其為文書者，應添具繕本或影本。
六、年、月、日。
申請審議應附勞保局原核定函影本。

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資料來源：法務部全國法規資料庫（開放資料）。AI 白話僅供理解，正式適用以官方條文為準。