勞工職業災害保險醫療給付項目及支付標準 第4條

被保險人因職業傷病及其引起之疾病，經全民健康保險特約醫院或診所醫師認定有醫療上需要，選用全民健康保險保險人依全民健康保險法第四十五條第一項所定自付差額特殊材料品項者，於先行墊付自付差額後，得向保險人申請核退該差額費用。 依前項申請核退費用者，除檢附本法施行細則所定之申請核退醫療費用應備書件外，並應檢附符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定之自付差額同意書。