醫療爭議調解申請書，應載明下列事項：
一、當事人姓名、性別、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所；當事人為醫事機構者，其名稱、負責人及機構地址；當事人非病人本人者，其姓名、名稱、住所或居所、事務所或營業所，及與病人之關係。
二、有法定代理人或代理人者，其姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。
三、有輔助人者，其姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。
四、有利害關係之第三人參加者，其姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。
五、請求調解事項。
六、醫療爭議事實。
前項第六款醫療爭議事實，有相關文件、資料者，得一併提供。