監獄行刑法 第124條

復審應填具復審書，並載明下列事項，由復審人簽名或捺印： 一、復審人之姓名。有委任代理人或輔佐人者，其姓名、住居所。 二、復審事實。 三、復審理由。 四、復審年、月、日。