協議成立時，應作成協議書，記載下列各款事項，由到場之請求權人或代理人簽名或蓋章，並蓋補償機關之印信：
一、請求權人之姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。請求權人為法人或團體者，其名稱、主事務所或主營業所及代表人之姓名、身分證明文件字號、住所或居所。
二、有法定代理人或委任代理人者，其姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。
三、協議事件之案由及案號。
四、協議處所及協議成立之日期。
五、補償機關及金額。
六、減輕或免除補償金額之事由、拋棄同一原因事實所生之其他補償請求權等其他重要事項。
前項協議書，補償機關應於協議成立之翌日起三十日內送達請求權人或代理人，並作成送達證書。