第一大類藥品支付價格調整方式如下:
一、加權平均銷售價格(WAP)達調整前支付價格百分之八十五以上者,不予調整;加權平均銷售價格(WAP)低於調整前支付價格百分之八十五者,應調整其支付價格,其新支付價格為調整前支付價格百分之十五加上加權平均銷售價格(WAP)。其藥價調整公式及原則如下:
(一)WAP≧(1–R)x Pold:不予調整
(二)WAP<(1–R)x Pold:依下列公式調整
Pnew=WAP+PoldxR
Pnew:新支付價格
Pold:調整前支付價格
R:百分之十五
(三)前目之調降幅度,以百分之四十為限。但當年度藥品費用超出保險人預先設定之藥品費用分配比率目標,於次年度依超出目標之額度調整支付價格者,不在此限。
二、依前款公式調整後,屬同藥品許可證持有者之項目,有低規格項目支付價格高於高規格項目支付價格之情形者,依下列方式調整:
(一)同成分、同劑型項目:
1.以各分組藥品前一年醫療費用申報數量最高之含量或規格為基準,其調整後之新支付價格,作為基準價格。
2.採計價格之藥品有下列情形者,其價格不予採計:
(1)於新支付價格生效日時,已變更為非健保支付項目,且於採計期間無銷售資料。
(2)採計之銷售資料為錯誤或虛偽不實。
(二)前目項目屬錠劑及膠囊劑:以前目基準價格,按規格比例換算同成分、同劑型、同藥品許可證持有者之其他規格項目支付價格。
(三)第一目項目非屬錠劑或膠囊劑:以第一目基準價格,按規格比例換算同藥品許可證其他規格項目支付價格。
(四)同成分、同劑型,不同規格之項目於列入藥物支付標準時,核予相同支付價格者,以最低支付價之規格項目調整各規格為相同價格。
三、同分組、同藥品許可證持有者且同品質條件藥品有二項以上項目者,以最低支付價調整。
四、依前三款規定調整藥品支付價格後,其藥品支付價格低於同分組最高支付價百分之七十者,依同分組最高支付價百分之七十調整。但調整後之新支付價格不得高於其調整前之支付價格。
五、調整後之新支付價格,其屬學名藥品或生物相似性藥品者,不得高於原開發廠藥品。但有下列情形之一者,不在此限:
(一)具標準包裝及符合PIC/S GMP,且其支付價格為基本價。
(二)原開發廠藥品經擴增給付規定,調降其支付價格。
六、保險醫事服務機構申報屬大包裝項目之最小單位,本保險藥品代碼末二碼為九九者:以同藥品許可證各規格調整後最小單位之最低單價調整。