保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：
一、治療與病情診斷不符。
二、非必要之連續就診。
三、治療材料之使用與病情不符。
四、治療內容與申報項目或其規定不符。
五、非必要之檢查或檢驗。
六、非必要之住院或住院日數不適當。
七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。
八、病歷記載內容經二位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。
九、用藥種類與病情不符或有重複。
十、用藥份量與病情不符。
十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。
十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。
十三、以論病例計酬案件申報，不符合保險給付規定。
十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。
十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。
十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。
十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。