協議成立時，應作成協議書，記載下列各款事項，由到場之請求權人或代理人簽名或蓋章，並蓋中央主管機關之印信：
一、請求權人之姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。請求權人為法人或團體者，其名稱、主事務所或主營業所及代表人之姓名、身分證明文件字號、住所或居所。
二、有法定代理人或委任代理人者，其姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。
三、協議事件之案由及案號。
四、協議處所及協議成立之日期。
五、補償金額。
六、減輕或免除補償金額之事由、拋棄同一原因事實所生之其他補償請求權等其他重要事項。
前項協議書，中央主管機關應於協議成立之翌日起三十日內送達請求權人或代理人，並作成送達證書。