第一屆資深中央民意代表自願退職條例 第11條

請領退職酬勞金，應填送退職酬勞金給與事實表一式二份，並檢附有關證明文件。 前項退職酬勞金給與事實表應載明左列事項： 一、請領人姓名、性別、籍貫、出生、年、月、日、身分證號碼及住、居所。 二、請領人退職時服務機關、所任職務、退職當月所領之歲費或研究費及本人實物代金數額、退職日期、退職前之歷任職務及年資、採計之年資與有關證明文件名稱。 三、退職之原因。 四、擇領退職酬勞金之種類。 五、請領退職酬勞金之日期。