依本法
第十二條第一項前段規定以書面聲請保護令者，應記載下列事項：
一、聲請人之姓名、性別、出生年月日、身分證明文件號碼、住、居所或送達處所；聲請人為法人、機關或其他團體者，其名稱及公務所、事務所或營業所
二、聲請人非被害人者，其姓名、性別、出生年月日、住、居所或送達處所及與被害人之關係。
三、相對人之姓名、性別、出生年月日、住、居所或送達處所及與被害人之關係。
四、有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、住、居所或事務所、營業所。
五、聲請之意旨及其原因、事實。
六、供證明或釋明用之證據。
七、附件及其件數。
八、法院。
九、年、月、日。
聲請人知悉被害人、相對人、代理人之身分證明文件號碼者，宜併於聲請狀記載。