提起復審應具復審書，載明下列事項：
一、復審人姓名、出生年月日、服役單位、職階或職業、住居所或服役單位之駐地、身分證明文件字號。
二、有法定代理人或復審代理人者，其姓名、出生年月日、職業、住居所或事務所、身分證明文件字號。
三、原處分機關。
四、復審請求事項。
五、復審之事實及理由。
六、收受或知悉行政處分之年、月、日。
七、受理復審之權保會。
八、證據。其為文書者，應添具繕本或影本。
九、有無其他已提起或進行中之復審或救濟事件。
十、提起復審之年、月、日。
復審書應由復審人及法定代理人簽名或蓋章。但委任復審代理人者，應由復審代理人簽名或蓋章。
提起復審應附原行政處分書影本。
依
第十三條第二項規定，對權責機關之不作為提起復審者，第一項第三款、第六款所列事項，載明應為行政處分之權責機關、申請之年、月、日，並附原申請書之影本及受理申請機關收受證明。