中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法

本辦法依中央健康保險局組織條例第十二條規定訂定之。

在中央健康保險局 (以下簡稱健保局) 為審查保險醫事服務機構辦理全民 健康保險 (以下簡稱本保險) 醫療服務項目、數量及品質，應設醫療服務 審查委員會 (以下簡稱審查委員會) 。

審查委員會為審查業務需要，得設審查小組及地區審查分組。

審查委員會之任務如下： 一、研訂審查業務方針、審查規範及審查作業原則。 二、督導考核審查業務。 三、研究建議審查相關法規及業務興革事宜。 四、考評審查醫師、藥師等醫事人員。 五、其他有關醫療服務審查業務。

審查小組之任務如下： 一、審查高額及特定醫療案件。 二、審查特殊事前審查案件。 三、抽審地區審查分組審查之案件。 四、審查第一款及第二款之申復案件。 五、支援地區審查分組審查案件。 六、研提審查規範意見。 七、其他經審查委員會交付之審查案件。 前項第一款所稱高額及特定醫療案件之額度及項目由審查委員會擬定之。

地區審查分組任務如下： 一、審查一般醫療服務案件。 二、審查一般事前審查案件。 三、審查第一款及前款之申復案件。 四、支援審查小組任務或其他地區審查分組審查案件。 五、研提審查規範意見。 六、其他經審查委員會交付之審查案件。

審查委員會由健保局遴聘具五年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨 床與保險著有貢獻之醫藥專家二十六至三十一人為委員組成，並指定總召 集人及副總召集人各一人。委員任期二年，其滿得續聘一次。 審查委員會委員，健保局得洽請全國性相關醫事團體推薦符合前項規定資 格之人選遴聘之。

審查小組及地區審查分組之醫師、藥師等醫事人員，由審查委員會提報健 保局遴聘具下列資格人員擔任，並各指定召集人一人及副召集人若干人。 一、具五年以上教學、臨床或實際經驗。 二、五年內未曾違反醫療法及醫事人員專門職業法規受停業以上之處分。 三、五年內未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定，不予特 約情形。 審查委員會得擬定審查醫事人員提報原則，經健保局核定後實施。 第一項人員任期二年，期滿得續聘；其員額，得視審查業務量、保險醫服 務機構及科別需要定之。

審查委員會為提報審查醫事人員，得洽請受中央衛生主管機關委託辦理專 科醫師初審之專科醫學會，提供符合資格之專科醫師名單。並得洽請醫事 團體推薦一定比例之所需員額。 對於實施總額預算之部門，其審查醫事人員之推薦、遴聘、解聘、管理等 相關事項，得由健保局另行委託辦理，惟不得踰越本辦法之規範。

提供審查醫師名單或推薦審查醫事人員之團體，不得干涉審查醫事人員之 審查業務。如有干涉情事而影響審查公正、客觀性，經審查委員會確認者 ，應停止其推薦一年至三年。

審查委員會、審查小組及地區審查分組事務工作所需人員，由健保局預算 員額內派充之。

審查委員會之委員會議每三個月召開一次，必要時得召開臨時會議。 審查委員會委員會議召開時，審查小組及地區審查分組召集人為當然出席 人員，並得請相關審查醫師、藥師等醫事人員列席。

審查委員及第八條第一項之人員應以客觀、公正態度辦理審查業務，並遵 守下列事項： 一、對審查內容或因審查而知悉之公務，應保守秘密，不得洩漏。 二、不得將各類審查案件攜出審查場所。 三、對其本人或配偶所服務之保險醫事服務機構及其三親等內血親、姻親 所設立之保險醫事服務機構之醫療服務案件，應予迴避。 四、未經健保局同意，不得以審查醫事人員職務名義參加健保局以外團體 所舉辦之活動。 五、每月預留可到健保局審查之時間。 六、第八條第一項之人員應參加健保局或第八條之一第二項所稱委託辦理 單位舉辦之業務說明會。

健保局得依全民健康保險爭議審議委員會駁回或撤銷之案件進行分析，提 供審查委員會作為審查醫事人員考評之參考。

審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員於聘期內有對列情事之一者，經審 查委員會考評確認得解聘之： 一、未能依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及委員聘用相關 規定有效執行審查業務。 二、無故不出席審查會議，累計達三次以上。 三、無故不執行審查案件，累計達三次以上。 四、違反第十一條規定。 五、審查結果偏差，經通知改善而未改善。 六、違反本保險或相關法規之規定。

審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員均為無給職，但得支給出席費或審 查費。 前項報酬之支給標準由健保局另定之。

本辦法自全民健康保險法施行之日起施行。 本辦法修正條文自發布日施行。