協議成立時，受理補償請求之機關應作成協議書，記載下列各款事項，由到場之請求權人或代理人及參加協議機關之代表人或其指定之代理人簽名或蓋章，並蓋參加協議機關之印信：
一、請求權人之姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。請求權人為法人或其他團體者，其名稱、主事務所或主營業所及代表人之姓名、身分證明文件字號、住所或居所。
二、有法定代理人或委任代理人者，其姓名、出生年月日、身分證明文件字號、住所或居所。
三、參加協議機關之名稱及所在地。
四、協議事件之案由及案號。
五、協議之處所。
六、補償義務機關及金額。
七、減輕或免除補償金額之事由、拋棄同一原因事實所生之其他損害賠償請求權等其他重要事項。
八、年、月、日。
前項協議書，受理補償請求之機關應於協議成立之翌日起十日內送達請求權人或代理人及應參加協議機關，並作成送達證書。